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[Titre,
nom & prénom]
[Adresse]
M. le Procureur de la République
[Adresse]
À
[Ville],
le [date]
Objet : demande en adoption simple
Monsieur le
Procureur,
J'ai l'honneur
de vous présenter ma demande d'adoption. En effet, depuis le
[date], j'ai recueilli l'enfant
[nom, prénom] né le [date]
à [lieu de naissance] à mon domicile.
J'ai noué des
liens d'affection avec lui et je souhaite les renforcer en adoptant
cet enfant. Je subviens d'ores et déjà à ses besoins et souhaite
l'élever et lui transmettre davantage.
Je suis né(e)
à [Ville, date], situation familiale ;
je n'ai pas d'ascendant.
J'ai obtenu
l'agrément n°[x], le [date]
du conseil général du [département].
Je demande que
mon nom soit ajouté à celui de l'enfant.
Je sollicite de
votre haute bienveillance la transmission de ma requête en adoption
simple au tribunal compétent, afin qu'il statue sur ma demande.
Je vous remercie
de l'intérêt que vous porterez à notre demande et vous prie
d'agréer, Monsieur le Procureur, l'expression de ma haute
considération.
[Signature]